פנסיונרים עשויים להתמודד עם הטרחה הזו עם Medicare Advantage, כך עולה מהסקר

קשישים שבחרו בתוכניות ביטוח פרטיות של Medicare לא צריכים להתבייש לדחות את דחיית האישורים מראש, לפי מחקר חדש.

מתוך 35 מיליון בקשות של נרשמים ל-Medicare Advantage המבקשים אישור מוקדם לשירותי בריאות או תרופות בשנת 2021, שני מיליון מהבקשות הללו נדחו באופן מלא או חלקי, לפי ניתוח חדש מקרן משפחת קייזר (KFF), ארגון ללא מטרות רווח.

אבל מתוך 11% מהמקרים שהיו במחלוקת, המבטחים ביטלו יותר מ-4 מתוך 5 (82%) מההחלטות הראשוניות שלהם, לפי הדו"ח.

התוצאות מעלות דגלים לכך שתהליך האישור עלול ליצור מכשולים מיותרים עבור מטופלים לקבל טיפול רפואי והדגישו כי קשישים עשויים לרצות להשקיע זמן רב יותר בחיפוש אחר התוכניות הפופולריות הללו כדי להימנע מהטרדות הללו.

"התדירות הגבוהה של תוצאות חיוביות בערעור מעוררת שאלות לגבי האם חלק גדול יותר מהקביעות הראשוניות היה צריך לאשר", כתבו ג'ני פוגלסטן ביניק, המנהלת המשותפת של KFF, התוכנית בנושא Medicare Policy ונולאן Sroczynski, מנתח נתונים של KFF.

"זה יכול לשקף בקשות ראשוניות שלא סיפקו את התיעוד הדרוש. בכל מקרה, טיפול רפואי שהוזמן על ידי ספק שירותי בריאות ובסופו של דבר נחשב הכרחי, נדחה בפוטנציה בגלל השלב הנוסף של ערעור על החלטת האישור הראשוני הראשוני, אשר עשוי להיות בעל השפעות שליליות על בריאותם של המוטבים", סיכמו המחברים.

אל תיקח לא כתשובה

חישוק האישור מראש משפיע בעיקר על אנשים הרשומים לתוכניות Medicare Advantage, גרסה מופרטת ומנוהלת של תוכנית Medicare המסורתית.

בשנת 2022, כמעט כל הנרשמים ל-Medicare Advantage (99%) נרשמו לתוכנית שדרשה אישור מראש לשירותים מסוימים. לרוב, שירותים בעלות גבוהה יותר, כגון כימותרפיה או שהות במוסד סיעודי מיומן, דורשים אישור מוקדם, על פי המחקר של KFF, שסקר נתונים מ-515 חוזי Medicare Advantage, המייצגים 23 מיליון נרשמים ל-Medicare Advantage.

הסיפור ממשיך

אישור מוקדם לכיסוי ביטוחי קיים כבר זמן רב. זו דרך שמבטחים מרסנים את העלויות שלהם על ידי בדיקה כדי לבדוק כביכול שלא רושמים לאנשים נהלים ושירותים שאינם נחוצים מבחינה רפואית.

"מבטחים חלוקים לגבי האופן שבו הם משתמשים בהרשאה מראש", אמר ביניק ל-Yahoo Finance. "הופתעתי מכמה שונות יש בין תוכניות או בין חברות ביטוח."

לדוגמה, שיעור ההכחשה נע בין 3% עבור Anthem ו-Humana ל-12% עבור CVS (Aetna) ו-Kaiser Permanente, מצאו החוקרים. חלקן של הדחיות שעליהן הוגש ערעור היה גבוה כמעט פי שניים עבור CVS (20%) ו-Cigna (19%) מהממוצע (11%). בעוד על נתח נמוך משמעותית (1%) מהדחיות של קייזר פרמננטה הוגש ערעור.

כדי להיות ברור, חלק (380,000) מאותם הליכים ושירותים שקיבלו אור ירוק כאשר חולים נדחקו לאחור היו מכוסים רק חלקית. בקשת אישור מראש, למשל, כללה אולי 10 מפגשים טיפוליים, אבל רק חמישה אושרו, מצאו החוקרים.

ובכל זאת, "אנשים שעוברים את תהליך הערעור הזה מצליחים לעתים קרובות", אמר ביניק. "אנחנו לא יודעים אם זה בגלל שלאנשים שבוחרים לערער יש את התביעה הטובה ביותר להגיש, אבל אולי יש יותר הזדמנויות לאנשים לקבל בסופו של דבר חלק מהבקשות הללו".

יתרון Medicare לעומת Medicare מסורתי

בעוד ש-Medicare המסורתית מצריכה אישור מוקדם עבור שירותי בריאות או רפואה, הפיתוי הגדול של תוכניות Medicare Advantage הוא שהן בדרך כלל מספקות כיסוי מסוים להטבות שאינן כלולות ב-Medcare המסורתי, כגון משקפי ראייה, כיסוי שיניים ושיעורי כושר.

כאחד מכל ארבעה (24%) מוטבי Medicare שנרשמו לתוכנית Medicare Advantage ציינו את היתרונות הנוספים שלה לבחירת התוכנית שלהם, על פי ביטוח הבריאות הדו-שנתי של קרן Commonwealth 2022 סֶקֶר מתוך 1,605 מבוגרים שנרשמו למדיקייר. אחד מכל חמישה (20%) הצביע גם על מגבלה על הוצאות חוץ כסיבה העיקרית לבחירתו.

"זוהי אחת ההחלפות הגדולות שאנשים עושים בבחירת Medicare Advantage", אמר ביניק.

אבל רבים כן. בשנה שעברה, כמעט מחצית (48%) מהזכאים ל-Medcare, או 28.4 מיליון אנשים מתוך 58.6 מיליון מוטבי Medicare בסך הכל, נרשמו לתוכניות Medicare Advantage.

קונים של Medicare Advantage צריכים לשאול לגבי מדיניות האישור מראש

לכן, דרך אחת לעזור למנוע את הטרחה של ערעור על אישורים מוקדמים שנדחו היא לחקור את הדרישות הללו בין תוכניות Medicare Advantage שונות כאשר קשישים מחפשים להירשם, אמר Biniek.

כחלק מהפיקוח על תוכניות Medicare Advantage, המרכזים לשירותי Medicare ו-Medicaid (CMS) דורשים ממבטחים אלה להגיש נתונים עבור כל חוזה Medicare Advantage הכולל את מספר קביעות ההרשאה המוקדמות שנעשו במהלך שנה, והאם הבקשה אושרה . המבטחים נדרשים בנוסף לציין את מספר ההחלטות הראשוניות שעליהן הוגש ערעור ואת התוצאות של תהליך זה.

"הדו"ח של קייזר אינו כולל סיבות להכחשות, אך מחקרים אחרים הראו שחסרות ניירת ושגיאות בקידוד רפואי הן שכיחות", פיליפ מולר, מומחה לביטוח לאומי ומדיקר ומחבר ראשי של "קבל את מה ששלך" סדרת ספרים על ביטוח לאומי, מדיקר ושירותי בריאות, סיפרה ל-Yahoo Finance.

הסיבה שהדו"ח אינו מכסה פרטים על דחיות: מבטחי Medicare Advantage אינם נדרשים לציין את הסיבה לדחייתה בדיווח ל-CMS, כגון אם השירות לא נחשב הכרחי מבחינה רפואית, לא סופק תיעוד מספיק או אחר דרישות הכיסוי לא התקיימו, לדברי החוקרים.

"כשזה מוכחש, הם חייבים לספר למטופל את הסיבה", אמר ביניק. "אם הם ידחו, כדאי לדבר עם הספק שלהם ולעקוב אחר המבטח כדי לוודא שהם מבינים למה."

החדשות הטובות הן שמינהלת ביידן המליצה על שינויים בתהליך האישור. בדצמבר פרסמה ה-CMS שני כללים המחייבים מתכניות Medicare Advantage לחדש את התהליך האלקטרוני שבו הם משתמשים כדי לאשר שירותים רפואיים ומרשמים.

ההוראות ב הכלל המוצע הראשון מכוונים לשיפור השימוש בתהליכי הרשאה מוקדמת אלקטרונית, כמו גם את הזריזות והשקיפות של החלטות, וחלים על Medicare Advantage ועל חברות ביטוח מסוימות אחרות. ה הכלל המוצע השני מבהיר את הקריטריונים שעשויים לשמש את תוכניות Medicare Advantage בהגדרת מדיניות הרשאה מוקדמת ואת תקופת הזמן שבה הרשאה מוקדמת תקפה.

"במבט קדימה, מבטחי Medicare Advantage הוכרזו על ידי CMS והקונגרס כדי לשפר מאוד את תהליך האישור המוקדם שלהם", אמר מולר. "לפיכך הדברים צפויים להשתפר, אבל כמובן שזו נחמה מועטה לאנשים שנמנעו מהם טיפול בלתי הוגן. המסר כאן הוא שערעורים עובדים, ושאנשים צריכים לדחות לעתים קרובות יותר נגד פסיקות לא חיוביות".

קרי הוא כתב בכיר ובעל טור ב-Yahoo Finance. עקבו אחריה בטוויטר @kerryhannon.

לחץ כאן לחדשות הכלכליות האחרונות ואינדיקטורים כלכליים שיעזרו לך בהחלטות ההשקעה שלך

קרא את החדשות הפיננסיות והעסקיות האחרונות מ- Yahoo Finance

הורד את אפליקציית Yahoo Finance עבור תפוח עץ or אנדרואיד

בצע את Yahoo Finance ב טויטר, פייסבוק, אינסטגרם`, Flipboard, לינקדין, ו YouTube