חלק ד' - תשלום מבוסס ערך

זהו הפרק הרביעי והאחרון בסדרה שלי על דוח פברואר 2023 של מועצת הבריאות בנושא הוצאות וערך של שירותי בריאות, "מפת דרכים לפעולה." כל יצירה מפרטת את אחד מארבעת תחומי העדיפויות בדוח, הכוללים המלצות כיצד ארה"ב יכולה לנקוט בגישה מכוונת יותר למתן את הצמיחה בהוצאות הבריאות תוך מקסום הערך. שימשתי כיו"ר משותף של יוזמה זו, יחד עם נציבת ה-FDA לשעבר, ד"ר מרגרט המבורג. הקטע האחרון הזה מתאר את הפעולות המומלצות שלנו לגבי תשלום מבוסס ערך. לחץ כאן כדי לקרוא חלק א ', החלק II ו חלק שלישי.

במהלך השנים האחרונות, מגזר הבריאות עבר מהפך תרבותי לא רק לתעדוף ערך טוב יותר וטיפול מקיף יותר, אלא גם באופן התשלום עבור שירותים אלה. הימים של מודלים של תשלום שכר-טרחה למהדרין - שבהם רופאים או מרכזי בריאות מקבלים תשלום עבור כל שירות בנפרד - הולכים ומתמעטים. ומודלים של תשלום מבוססי ערך נכנסו לשוק עבור המגזר הציבורי והפרטי כאחד.

במאמץ להוזיל את עלויות שירותי הבריאות הגדלות במהירות, מודלים של טיפול ותשלומים מבוססי ערך זכו לתשומת לב רבה על הפוטנציאל שלהם לרסן עלויות ובו זמנית לשפר את התוצאות. דגמים אלו מגיעים במגוון צורות וגדלים, בשילוב הסדרים חדשניים המעדיפים את איכות הטיפול במקום את כמות השירותים הניתנים. כמה דוגמאות למודלים אלה כוללות תשלום ארוזות, ארגוני טיפול אחראיים, ואפילו קפיטציה גלובלית מלאה.

אבל הופעתם של מודלים מבוססי ערך לא באה ללא אתגרים.

למעשה, התועלת מיישום מודלים מסוג זה הייתה צנועה, ועד כה לא הביאה לחסכון משמעותי למשלמים, לספקים או למטופלים. ובשל המורכבות והשונות של מודלי התשלום הייחודיים הללו - אף שיצרו סביבה בשלה לחדשנות - היו מעט מאוד נתונים שניתן להשתמש בהם כדי לעקוב אחר התקדמות או שיטות עבודה מומלצות.

עד היום, הרוב מחקר התמקדה בחיסכון המיוחס לארגוני טיפול אחראיים (ACOs), אשר הוקמו במסגרת חוק הטיפול במחיר סביר משנת 2010. מחקרים הראו כי חיסכון של Medicare נע בין קצת פחות מ-1% ליותר מ-6% מההוצאות הכוללות לאדם. ו תוצאות מחקר מעורבים כאשר בוחנים חיסכון שהושג ממודלים של תשלום משולבים. יש אפילו פחות נתונים זמינים על מודלים של קפיטציה, ככל הנראה בגלל העובדה שיש כל כך מעט מערכות משלוח בארה"ב שמקבלות תשלומים מוזלים כמקור ההחזר העיקרי שלהן.

המרכזים לשירותי Medicare ו-Medicaid (CMS) מאמינים שהם צריכים לשנות את הגישה שלהם לתשלום מבוסס ערך, בהתבסס על למידה ממודלים מוקדמים. כפי שהסבירה הנהגת CMS ב-a 2021 ענייני בריאות יצירה, הצעת יותר מדי מודלים הפכה תשלום מבוסס ערך ל"מורכב מדי" ולעיתים יצרה "תמריצים מנוגדים, אפילו סותרים". בנוסף, האופי הוולונטרי של המודלים "מגביל את החיסכון הפוטנציאלי ואת היכולת המלאה לבחון התערבות, מכיוון שהמשתתפים מצטרפים כאשר הם מאמינים שהם יפיקו תועלת כלכלית, ומבטלים (או לעולם לא יצטרפו) כאשר הם מאמינים שהם בסיכון להפסדים ." אכן, יותר מחצי מתשלומי שירותי הבריאות עדיין מבוססים על תשלום עבור שירות.

המבקרים ממהרים לטעון שחסכון צנוע נובע מפגמים מהותיים ברפורמת התשלומים הממוקדת בערכים, אך מועצת הבריאות בנושא הוצאות וערך שירותי בריאות מאמינה שהיעדר חיסכון עשוי להיות תוצאה של אתגרי תכנון ויישום הדורשים חקירה וניסוי . בסופו של דבר, המועצה ראתה צורך ברור להמשיך ולבחון את יכולתם של מודלים מבוססי ערך להוזיל משמעותית את העלות של שירותי הבריאות, מתוך הכרה שהם יכולים למלא תפקיד קריטי בפיתוח מערכת בריאות אחראית מבחינה כלכלית.

למרות החיסכון המינימלי המדווח, אנו אופטימיים שהמשך הניסוי בתשלום מבוסס ערך יניב תוצאות חיוביות. יתר על כן, תשלומים מבוססי ערך הם הגישה היחידה מבין ההמלצות שלנו שיכולה לתת מענה בו-זמנית לכל ארבעת המנופים המניעים את הצמיחה בהוצאות הבריאות: 1) מחיר הטיפול, 2) היקף הטיפול, 3) תמהיל השירותים ו-4) צמיחה של מחיר ונפח.

להלן ארבע ההמלצות שלנו לקידום יישום עתידי של מודלים אלה:

1. פחות דגמים והתאמה טובה יותר בין המשלמים: המועצה תומכת ב-Centre for Medicare and Medicaid Innovation לעבור להגביל את מספר מודלי התשלום מבוססי הערך בשימוש. המועצה גם מעודדת יותר שיתוף פעולה ציבורי ופרטי - במיוחד על בסיס מקומי, אזורי - כדי לבחור וליישם מספר מצומצם של מודלים הנותנים מענה לצרכים הספציפיים יותר של הקהילות שלנו.
2. תמריצים חזקים יותר למטופלים: המועצה ממליצה לתמרץ יותר ויותר את המטופלים לקבל טיפול מבוסס ערך מגופים כמו מערכות מסירה אחראיות או קבוצות ספקים. תמריצים אלה עשויים לכלול "נעילה" של מטופל או חבר למערכת לידה ספציפית האחראית לטיפול בהם.
3. רמות מוגברות של סיכון פיננסי וקליני עבור מקבלי התשלום: המועצה תומכת בהגברת הסיכון הפיננסי, כלומר הגדלת חלק החיסכון או ההפסדים שעליהם אחראים מקבלי התשלום, והגדלת רוחב השירותים להם נמצאים מקבלי התשלום בסיכון, מה שיגדיל את גמישות מערכת המסירה. זה ייתן למערכות הלידה יותר ספציפיות בקביעה כיצד לטפל ולנהל את אוכלוסיית המטופלים שלהן ולעשות זאת בצורה יעילה ואפקטיבית יותר.
4. חקירת תמריצים לטיפול בגורמים לא רפואיים לבריאות: המועצה מכירה בכך שגורמים חברתיים רבים שאינם רפואיים משפיעים על האופן שבו חולים מנווטים בשירותי בריאות ובסופו של דבר על תוצאות הבריאות. כבר עכשיו, כמה משלמים ומערכות בריאות מתנסות במתן תמיכה לחולים בגישה לשירותים כגון דיור, מזון ותחבורה. המלצנו להציע תמריצים אלה בצורה רחבה יותר.

בבסיס כל אחת מההמלצות הללו עומדת ההכרה ששירותי הבריאות משתרעים מעבר לארבעת הקירות של המרפאות ובתי החולים שלנו. גורמים חברתיים או גורמים לא רפואיים לבריאות קשורים קשר בל יינתק לתוצאות בריאותיות ויכולים לקבוע מתי ובאיזו תדירות מטופלים פונים לטיפול.

אחת מנקודות החוזק הרבות של מודלים מבוססי ערך היא היכולת לתת מענה לגורמים לא רפואיים של תוצאות בריאותיות לקויות ולספק למטופלים טיפול איכותי יותר, נגיש יותר ובמחיר סביר יותר. כבר מובילים כאן ארגונים ערכיים רבים הן במגזר הציבורי והן במגזר הפרטי.

לדוגמה, חברות כמו בריאות מונוגרמה - חברה שעזרתי להקים ב-2019 (וכיום משמשת כיו"ר) - משתמשת במודלים של טיפול מבוססי ערך כדי לשנות את הטיפול בכליות ופיתחה מסגרות מבטיחות ביותר שבהן הם מסוגלים לשפר את תוצאות המטופל תוך הפחתת עלויות ושיפור הגישה.

כששאלתי איך מונוגרם הצליחה כל כך זה מה שאמר לי המנכ"ל מייק אוכרין:

"מודל הטיפול מבוסס הערכים של מונוגרם פועל מכיוון שפיתחנו בקפידה את ההתערבויות הקליניות שלנו כדי להתמקד במסלולי טיפול מבוססי ראיות ספציפיים מאוד, אשר הוכחו במחקר קליני כדי לשפר את התוצאות הבריאותיות של המטופלים. עם זאת, ההיבט החשוב ביותר שהניע את האימוץ הנרחב של מודל הטיפול מבוסס הערך של מונוגרם הוא שבנינו את פתרונות הטיפול הפיננסי והקליני שלנו כדי לענות על הצרכים הרגולטוריים, הקליניים והפיננסיים של מוצרי הביטוח עם שיעורי השכיחות הגבוהים ביותר של כליות ומחלות פוליכרוניות - Medicare Advantage, Dual Eligible Special Needs Plans ו-Medicaid Expansion Plans. מכיוון שאנו לוקחים על עצמנו אחריות רגולטורית מרכזית במודל הטיפול מבוסס הערכים שלנו, כמו זה של ניהול מקרים ומחלות מורכבים כמו גם ניהול טיפול תרופתי, תוכניות בריאות בחסות ממשלתית מסוגלות להאיץ את האימוץ מכיוון שאנו משלבים ביעילות וביעילות את שירותי האספקה ​​של מונוגרם לתוך ההצעות הפיננסיות שלהם, רשת הספקים כמו גם מודלים של טיפול בתוכניות קליניות."   

פלטפורמת הטיפול מבוססת הערכים של מונוגרם מחנכת ותומכת במטופלים תוך מתן שירותי טיפול מקיפים ורב תחומיים למחלות כליה כרוניות, מחלת כליות סופנית ומצבים פוליכרוניים אחרים. מודל זה נותן עדיפות לערך ואיכות השירותים. ובכך, הם הופכים את הטיפול למשתלם יותר ומעמידים את חווית המטופל בראש ובראשונה.

עבור חברות חדשניות ומודרניות אלה, זה לא רק לחסוך כסף. זה גם על מתן איכות טובה יותר של טיפול וגישה אליו. וזה הערך האמיתי בטיפול מבוסס ערכים: היכולת לשנות את האופן שבו מטופלים מנווטים בתעשיית הבריאות ולהפוך את שירותי הבריאות לנגישים ובמחיר סביר יותר.

הפוטנציאל למודלים של תשלום מבוססי ערך, אני מאמין, הוא עצום. ואם נתעדף את ארבע המלצות המפתח של המועצה, למודלים אלה יש פוטנציאל להוזיל באופן מערכתי את העלויות הכוללות של שירותי הבריאות תוך שיפור העלויות, החוויות והמסעות הבריאותיים של חולים בודדים.