פחות בזבוז וטיפול טוב יותר

יום שבת זה, 30 ביולי, מצוין שנים 57 מאז שהנשיא לינדון ב' ג'ונסון חתם על Medicare ו-Medicaid כחלק מ"החברה הגדולה" שלו.

במשך כמעט שישה עשורים, זכאויות שירותי הבריאות גדלו ליוקרות ומתרחבות תוך מתן טיפול נמוך למוטבים.

שקול את Medicare, תוכנית הבריאות לאמריקאים בני 65 ומעלה, כמו גם אנשים עם מוגבלויות. קשישים רבים מאמינים כי Medicare "חינם" ברגע שהם יוצאים לפנסיה. הם שילמו אלפי מסים למדיקייר במהלך הקריירה שלהם. עכשיו הם מקבלים את התמורה, נכון?

שגוי. כל שנה, המוטב הממוצע מוציא יותר מ $ 6,000 על פרמיות, דמי כיס וביטוחים משלימים המכסים שירותים שונים שמדיקייר לא.

עלויות אלו גדלו בהתמדה בשנים האחרונות. לפי קרן משפחת קייזר, העלות המשולבת של השתתפות עצמית ופרמיות של Medicare שווה לכמעט 20% מהקצבה הממוצעת של הביטוח הלאומי - לעומת 15% בלבד לפני 20 שנה.

משלמי המסים משלמים יותר גם עבור Medicare. ההוצאה על הזכאות גדלה יותר משני נקודות אחוז מהיר מהתוצר בין 1980 ל-2010. כיום, Medicare אחראית לאחד מכל חמישה דולרים שארצות הברית מוציאה על שירותי בריאות - בערך 830 מיליארד דולר בשנת 2020.

הצעת החוק הזו רק אמורה לעלות. על פי תחזיות הלשכה האמריקאית למפקד האוכלוסין, בערך 20% מהאמריקאים יהיו מעל גיל 65 ב-2030. על ידי 2034, קשישים יהוו חלק גדול יותר מהאוכלוסייה מאשר ילדים מתחת לגיל 18.

השינוי הדמוגרפי הזה צפוי להוסיף בערך מיליון אנשי 26 לרשימות של Medicare ולשלוח הוצאות שנתיות על התוכנית אל כמעט $ 1.4 טריליון.

הזכאות בקושי יכולה להרשות לעצמה לכסות את הנרשמים הנוכחיים שלה. נאמני Medicare מעריכים כי קרן ביטוח בתי החולים של התוכנית, חלק א', תהיה מותש עד 2028.

כדי לשמור על ממס של התוכנית, ייתכן שמדיקייר תיאלץ לקצץ בתשלומים לספקי שירותי בריאות, שכבר נמוכים מאלה של ביטוח פרטי. התוכנית מחזירה לבתי חולים בשעה רק 86.8% מהעלות של טיפול בנרשום ל-Medicare. קיצוץ נוסף של התעריפים עלול לגרום לספקים לבטל את הסכמתם לתוכנית - ובכך להפחית את הגישה למטופלים לטיפול.

השמיים כמעט 88 מיליון אמריקאים ב-Medicaid, הזכאות לטיפול רפואי לאנשים בעלי הכנסה נמוכה, כבר נאבקים למצוא רופאים שיראו אותם. רק שבעה מכל 10 רופאים מקבלים מטופלי מדיקייד חדשים, על פי דו"ח משנת 2019 מ-Medicaid ו-CHIP Payment and Access Commission, או MACPAC.

כתוצאה מכך, מוטבים חייבים להתחרות על מינויים נדירים. סקירה של יותר מ-30 מחקרים הגיע למסקנה ששימוש ב-Medicaid קשור בסבירות נמוכה פי שלושה לתזמון מוצלח של תור מומחיות בהשוואה לביטוח פרטי.

וחוסר ההתאמה בין היצע לביקוש רק הולך ומחמיר. כחלק מ-Obamacare, הדמוקרטים פתחו את Medicaid למבוגרים בעלי כושר גופני המהווים עד 138% מרמת העוני - קצת פחות מ-18,800 דולר ב-2022. שלושים ושמונה מדינות ומחוז קולומביה אימצו את ההרחבה הזו, והוסיפו 21 אמריקאים מיליון לגלילות התוכנית.

זה גרם לעלויות לעלות בכדור פורח. בשנת 2019, ההוצאות על נרשמים באוכלוסיית ההתרחבות בלבד הסתכמו ב-80 מיליארד דולר, לפי MACPAC. באותה שנה, בערך אחד מכל שלושה דולרים שהוציאו מדינות הלך ל-Medicaid.

הרבה מהכסף הזה הולך לאיבוד לבזבוז, הונאה והתעללות. בשנת 2021, יותר מחמישית של תשלומי Medicaid היו "פסולים", על פי המרכזים לשירותי Medicare & Medicaid.

למעלה ממחצית מתשלומים פסולים נבע ממקרים בהם זכאותו של המוטב ל-Medicaid מעולם לא אומתה - כלומר נרשמים רבים נהנים מכיסוי שהם אינם זכאים לו. מקרים של הונאה, פיקוח מנהלי או תיעוד לא מספיק אחר היווה חלק גדול משאר שיעור השגיאות.

בימי ההולדת ה-57 שלהן, מדיקייר ומדיקייד מבזבזות יותר דולרים משלמי המסים על שירותי בריאות לקויים וטעויות בירוקרטיות מאי פעם. כמעט שישה עשורים לאחר מכן, עבר זמן רב לרסן את התוכניות.

סאלי סי פייפס היא נשיאה, מנכ"לית ועמית תומאס וו. סמית' במדיניות בריאות במכון המחקר הפסיפיק. הספר האחרון שלה הוא הנחות שווא, הבטחת שווא: המציאות הרת אסון של Medicare for All (מפגש 2020). עקבו אחריה בטוויטר @sallypipes.