איך מרכז השתלות הלב העמוס ביותר בעולם התחיל את דרכו - סיפור פנימי של העשור הראשון

מרכז השתלות ונדרבילט הוא כיום המרכז העמוס ביותר להשתלות לב בעולם. זהו סיפור בניית הבסיס למה שהמרכז הפך להיות היום - נרטיב של העשור הראשוני של 34 השנים שחלפו מאז הקמתו של מרכז השתלות ראשון מסוגו, רב תחומי, רב איברים. למעלה מ-12,300 השתלות מבוגרים וילדים בוצעו בוונדרבילט. לא רק ש-Vanderbilt מבצעת יותר השתלות לב מדי שנה מכל מרכז אחר, אלא זה המקום שבו הושתל חולה השתלת הריאות ששרד הכי הרבה שנים לפני למעלה משלושה עשורים.

זה התחיל בשיחת טלפון.

בשנת 1985 הייתי עמית בניתוחי השתלות בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת סטנפורד, פעלתי בהדרכתו של ד"ר נורמן שמווי. שמווי נחשב ל"אבי השתלת הלב", תואר הולם את המנטור שלי שהיה מדען-מנתח מבוסס מחקר. במשך יותר משני עשורים לפני הגעתי לסטנפורד, שומווי ביצע באופן שיטתי מדע בסיסי ומחקר השתלות פרה-קליני שהגיע לשיאו בביצוע השתלת הלב האנושי הראשון בארצות הברית ב-6 בינואר 1968 (ד"ר כריסטיאן ברנרד, באמצעות טכניקות וידע ששומווי פיתח במשך עשרות שנים, ביצע את השתלת הלב הראשונה מאדם לאדם בדרום אפריקה חודש לפני כן.).

זה היה בזמן שסיימתי את תוכנית המלגות שלי תחת שומווי, באותו ערב אחד הטלפון שלי צלצל. בקצה השני של הקו היה ד"ר הארווי בנדר, ראש מחלקת ניתוחי לב בוונדרבילט: "ביל," הוא אמר, "אייק רובינסון (אז סגן הקנצלר של ונדרבילט) ואני רוצה שתחזור הביתה לנאשוויל כדי להצטרף וולטר (מריל, ד"ר) להתחיל ולבנות תוכנית השתלות לב".

באותה תקופה השתלת לב הייתה בחיתוליה. התוצאות הקליניות המוקדמות המבטיחות של Shumway, המבוססות על יותר משני עשורים של מחקר בסיסי ופרה-קליני קפדני, העלו שהשתלת לב תהפוך מתישהו לשגרה. אולם באותו רגע לא בוצעה השתלת לב אחת בטנסי. התחום עדיין נחשב ניסיוני.

הסתקרנתי מההצעה של בנדר, אבל דמיינתי חלום גדול הרבה יותר ממה שהוא הציע. החלום הזה היה ליצור קונספט חדש - מרכז השתלות רב איברים ורב תחומי תחת קורת גג אחת. אף אחד לא עשה את זה. החזון הגדול יכלול טיפול השתלות הוליסטי יותר ממוקד מטופל - ללבבות, אבל גם למספר רב של איברים. קנה מידה כזה יוביל לטיפול טוב יותר בחולים ולסינרגיה שתוכניות אחרות לעולם לא יוכלו להשיג.

שיחתו של בנדר נתנה לי השראה להמשיך ולחקור ולחדד את מה שחלף במוחי. זו הייתה מטרה נועזת, אבל זו הייתה מטרה שידעתי במקום הנכון, עם המשאבים הנכונים, ועם מחויבות בלתי מעורערת לגילוי מדעי מתמשך, תהפוך למציאות.

הרחבת מודל סטנפורד איבר יחיד למרכז מרובה איברים: שיתוף פעולה

בסטנפורד התמקד ד"ר שמווי בפירוק ממגורות; הוא דגל בכוחו של הצוות השיתופי, כיבד במפורש את התפקידים החיוניים של האחיות (מאוד יוצא דופן למנתחי לב של אותם ימים ראשונים!) ושל כל חברי צוות ההשתלות. בהדרכתו בתחילת שנות ה-1980, הוא לימד אותי את הכוח של ארגון לצוותים צמודים, אנשי מקצוע ממגוון רקעים. טיפול השתלות מעולה, הוא נהג, הושג בצורה הטובה ביותר על ידי איחוד אנשי מקצוע מחקר, טיפול קליני וחינוך. ידעתי שצריך ליישם את זה על המודל החדש של השתלת ונדרבילט רב-איברים, כשהמימד הייחודי המובהק של זה מתבצע על פני מגוון שלם של איברים, לא רק על הלב.

במרכז ההשתלות החדש של ונדרבילט, המרדימים, המנתחים, הפסיכיאטרים, האחיות, העובדים הסוציאליים, מומחי השיקום והפיזיותרפיה, מדענים קליניים, אתיקאים ומומחי מחלות זיהומיות, כולם היו מעורבים זה בזה באתר אחד, זה לצד זה, כולם. ממוקד לייזר במטופל. חילופי הדברים הטבעיים והחופשיים בתוך מרכז אחד בין תחומי הרפואה, הכירורגיה והמחקר הרבים יביאו רעיונות חדשים לבחינה. אולי, הרהרנו בשנות ה-1980, אפילו נצליח יום אחד בהשתלות ריאה בודדות, שידוע לשמצה לא מוצלח באותן שנים.

רק מוסד אחד, אוניברסיטת פיטסבורג, ניסה משהו דומה, אז בהנהגתו של מנתח השתלות כבד הנודע ד"ר תומס סטארזל. אבל שם, השתלה בודדה לפי סוג איבר לתוכניות נפרדות, ללא מיקום גיאוגרפי. בתוכניות אחרות הקיימות ברחבי הארץ, ההשתלה נבנתה סביב איבר בודד, כאשר רוב התנורים עברו צינורות סביב מנתח יחיד בעל פרופיל גבוה. הדגשה כזו על מנתח בודד - או איבר בודד - הובילה בדרך כלל לתוכנית שלא ניתן היה לקיים במשך עשרות שנים. המטרה שלנו הייתה לבנות את הבסיס לתוכנית שתשגשג במשך דורות.

המעבר לוונדרבילט: הפיכת החלום למציאותי

בחזרה לסטנפורד בעודי משלים את המלגה שלי, רשמתי את התוכנית. הרכבתי הצעה עסקית, מחקרית וקלינית בת 45 עמודים שהתארה בפירוט כיצד המרכז החדש יצליח, גם בתקופה שבה לא היה קיים החזר של צד שלישי עבור השתלת לב. החסמים הפיננסיים היו אדירים.

קיבלתי את התפקיד והגעתי לוונדרבילט ב-1985.

הרכבנו את צוות ההשתלות הרב-תחומי המיועד ויחד גיבשנו משימה חד-דעתית, שסביבה התיישרנו כולנו מבחינה תרבותית: "לקדם את ההיבטים הרפואיים והמדעיים של ההשתלה באמצעות תוכניות חדשניות ורב-תמחויות בחינוך, מחקר וקליניקה. תרגול."

הצוות שהרכבנו התחייב לביסוס ונדרבילט כמובילה הלאומית בתחום ההשתלות - ואנו נעשה זאת על ידי הכללה ושליטה בכל קשת הטיפול, מטיפול כרוני לפני ההשתלה, דרך ההליך הניתוחי ועד לטיפול ארוך טווח בחולה. ומשפחה לאחר ההשתלה. זה היה עשרות שנים לפני ההבנה של היום של החשיבות של "פרקי טיפול" לטיפול ערכי. זה היה על הרבה יותר מ"תוצאות ניתוחיות". זה היה בערך הטוב ביותר עבור המטופלים שלנו ובני משפחותיהם לפני, במהלך והרבה אחרי הליך ההשתלה.

למרבה המזל, לונדרבילט היה ניסיון רב בהשתלות. בעשור הקודם, דר. קית' ג'ונסון ובוב ריצ'י יחד הקימו תוכנית מוצלחת מאוד להשתלת כליה בנאשוויל ב-Vanderbilt. אבל החלום הגדול התרחב הרבה מעבר לכליות: נוסיף לב, ולאחר מכן כבד, לבלב, מח עצם, ריאה והשתלות לב וריאות משולבות. היינו מגייסים מומחה מסור למחלות זיהומיות עם ידע מיוחד בהשתלות שישותף לכל האיברים. היינו מביאים את המוסר להשתלות במשרה מלאה, שלא שמענו על כך באותה תקופה, שיעזור לנו למיין את ההחלטות הקשות של חיים ומוות בעולם החדש הזה של ביקוש גבוה להשתלות אך אספקת איברים תורמים מועטה. מי יקבל את האיברים הנדירים ומי ימות בהמתנה? ההליכים המדעיים המתקדמים במהירות שלא היו אפשריים קודם לכן הציגו סוגיות חדשות של שוויון בריאות שהחברה מעולם לא נאלצה לשקול. אז בנינו את המסגרת לבחינת סוגיות אתיות אלו במרכז מלכתחילה.

לצורך השתלה, נתונים מדויקים ונגישים היו חשובים יותר להצלחה מאשר לכל תחום רפואי אחר. היינו צריכים את הנתונים הקליניים והפיננסיים בזמן אמת כדי שנוכל לקדם בצורה חכמה ובטוחה את התחום החדש והמשתנה ללא הרף, לא רק לתת לו להתפתח. מהיום הראשון אנו במרכז מדדנו הכל: עלויות, תהליכים, מדדי איכות, תוצאות ותוצאות תפקודיות.

ההשתלות הפכה לתחום הרפואה המוסדר ביותר. הממשל הפדרלי בפעם הראשונה דרש בתבונה את הנתונים הללו, לא רק עבור הליכים במימון ממשלתי אלא עבור כל ההשתלות. מגזר ההשתלות נחשב כטובת ציבור. אנחנו בעולם ההשתלות הקדמנו שנים את ההתמחויות הרפואיות האחרות בדיווח ובמדידה של תוצאות קליניות.

לקח מהעבר: התפקיד הקריטי של חדשנות

כשיצאנו למסע שלנו באמצע שנות ה-1980, השתלת לב הייתה בחיתוליה. כל צעד מוצלח קדימה יציג בעיות חדשות, אתגרים חדשים, שידרשו פתרונות חדשים. חדשנות עם המצאה מחדש מתמשכת, ידענו, חייבת להיות מוטמעת בתרבות שלנו. לפיכך, בנינו צוות הנלהב לפתרון בעיות מתמשך לקראת מה שיתפתח.

היה לי ניסיון קודם בזמן ההכשרה הכירורגית בבוסטון שלימד אותי את העלות הגבוהה של חסימת חדשנות. בשנת 1980, כתושב כירורגית לב בבית החולים הכללי של מסצ'וסטס (MGH), חבר הנאמנים של בית החולים הטיל באופן דרמטי הקפאה בלתי מוגבלת על השתלת לב. הכרזה מפתיעה זו, שהרציונל שלה היה מונח ביוקרה ניו אינגלנד ז'ורנל אוף מדיסין, ציינו עלות ופילוסופיה תועלתנית - השאלה המכרעת, הם כתבו, היא "איזו בחירה תקצור את הטוב ביותר עבור המספר הגדול ביותר".

הייתי המום - ומאוכזב עמוקות. הרגשתי מאוד שהחלטת המדיניות של הנאמנים, עם כוונה טובה ככל שתהיה, הייתה קצרת רואי ומוטעית בהתבסס על המדע באותה תקופה. כיצד יכלו אותם בתי החולים שחלו בהשתלת כליה שלושה עשורים קודם לכן לאסור הליך לב מבטיח שיכול בסופו של דבר להציל אלפי חיים? במקום לעבוד עם המשאבים הרבים שלהם כדי לפתח את ההליך המתקדם במהירות, אם כי חדש, הנהגת בית החולים סגרה בפתאומיות את הדלת לחדשנות קלינית ולמחקר שישפרו את הטיפול בחולים. האיסור על חדשנות קלינית התרחב לבתי החולים האחרים בהרווארד בבוסטון.

מודה עם מגע של מרירות בגלל האמונה שלי לגבי עתיד השתלות הלב והריאות, עזבתי את ה-MGH ואת בוסטון כדי להצטרף לשומוויי בסטנפורד, שהתחייב למחקר קליני חזק ולחדשנות. ועברו שנים לאחר שההקפאה הוסר סופית עד שבוסטון הצליחה להדביק את הפערים למרכזים אחרים. יש מחיר לאמירת "לא" לחדשנות.

מחויבות מוסדית לחדשנות ושוויון

מלכתחילה, ב-Vanderbilt שמנו את שוויון הבריאות בראש סדר העדיפויות. האמנו שהחידושים מצילי החיים האלה צריכים להיות זמינים לא רק למיעוט הזעיר שיכול לשלם שש ספרות מכיסו עבור לב חדש. ההנהגה של ונדרבילט, ובמיוחד מועצת הנאמנים, אישרה אותנו לפתוח את דלתותינו לחולים הנזקקים ביותר, לא רק לאלה שיכולים להרשות לעצמם לשלם. בסופו של דבר, כמובן, המרכז שלנו יצטרך לשלם בדרך שלנו. אבל בשנים הראשונות ההן בשנות השמונים שבהן חברות הביטוח עדיין לא החלו לכסות את ההשתלות, ונדרבילט ספגה את העלויות הראשוניות של המטופלים. ההשקעה הראשונית והנבונה הזו אפשרה לנו לבנות מוקדם על נפח המטופל, לצבור את הנתונים ולפתח את המומחיות כדי להוכיח באמצעות תוצאות שנמדדו באופן מקיף את הערך העצום של השתלת לב למטופל, לקהילה, ובסופו של דבר לאומה.

קבלת ייעוד מספר שנים לאחר התחלנו כ"מרכז מצוינות" לאומי עבור חברות כמו Honeywell ו-Blue Cross, ולאחר מכן עבור Medicare, אפשרה לנו להעלות את המקרה המשכנע, מבוסס ראיות, לביטוח מסחרי נרחב יותר והחזר של Medicaid. ובכך הגדילה את הגישה לכל החולים. ההשקעה בחדשנות והון בריאותי הקימה בסיס חזק לעתיד, והפכה לאבני יסוד בתרבות ובשליחות שלנו.

מעורבות פעילה במדיניות ציבורית

השתלת לב תלויה באספקה ​​מוגבלת של איברים תורמים, אשר מווסתת בכבדות כדי להבטיח בטיחות והגינות. לפיכך, מלכתחילה ידענו שחלק ניכר מהתקדמותנו יהיה תלוי במדיניות ציבורית שפותחה ותיושם ברמה הממלכתית והלאומית. למרות שהוכשרנו כצוות רפואי, הבנו שהכרחי לנו לעסוק באופן פעיל במדיניות ציבורית.

הנהגת המרכז שלנו תמכה והשתתפה בהתפתחות המוקדמת של הרשת המאוחדת לשיתוף איברים (UNOS) על מנת להבטיח שכל האמריקאים יוכלו לקבל גישה הוגנת וצודקת להליכים החדשים הללו מצילי חיים. יש לציין היסטורית מעניינת, הדגם המקורי של UNOS באמצע שנות ה-1980 צמח מתוך הדגם הקיים. הקרן לרכש איברים בדרום מזרח, שם קית' ג'ונסון של ונדרבילט ואחרים עסקו באופן פעיל ומילאו תפקידי מנהיגות.

ברמת המדינה, כאשר בשנת 1990 טנסי הורידה את כרטיס תורם האיברים מהחלק האחורי של רישיון הנהיגה של המדינה, אנחנו במרכז השקנו והובלנו את הקמפיין הבסיסי של המדינה שנקרא "תן חיים לרישיון שלך". שנתיים לאחר מכן הוחזר כרטיס התורם לרישיונות שבהם הוא שהה במהלך 30 השנים האחרונות.

היום: מרכז השתלות הלב העמוס ביותר בעולם

מרכז ההשתלות של ונדרבילט ביצע יותר מ-12,300 השתלות מבוגרים וילדים בסך הכל. זה מופיע כרגע יותר השתלות לב מכל אחת בעולם. לגבי כל ההשתלות, זה כן ה בארץ. זוהי אחת מכמה תוכניות השתלות שיועדו על ידי המחלקה האמריקאית לענייני חיילים משוחררים כדי לספק השתלות לב וכבד לוותיקי האומה שלנו.

היסוד האיתן של המרכז הונח בעשור הראשון לקיומו. הוא נבנה על חלום - ותרבות ומחויבות למדע, נתונים, חדשנות וריכוז מטופל. שני העשורים הבאים, שסיפורם יסופר על ידי אחרים, היו עדים לצמיחה אדירה:

· לב: בשנת 1989 בשנה הראשונה של המרכז הרב איברים (חמש שנים לאחר השתלת הלב הראשונה בוונדרבילט), ביצענו 28 השתלות לב, מהגבוהות בארץ. 2022 שנה מאוחר יותר בשנת XNUMX, המרכז ביצע שיא 141 השתלות לב, יותר מכל מרכז אחר בעולם (אסיה לא מדווחת על נתונים.). ציון דרך זה הושג בהנהגתם של ד"ר אשיש שאה וד"ר קלי שלנדורף. יותר מ-1,749 השתלות לב בוצעו בוונדרבילט.

· כליה: יותר מ-7,100 השתלות כליה, לבלב-כליה וללב בוצעו בו-נדרבילט. בשנת 1989 ביצע המרכז 89 הליכי השתלת כליה; המספר הזה יותר מפי שלושה 315 על ידי 2021.

· ריאות: בשנת 1990 השקנו את תוכנית השתלות הריאה הבודדת שלנו, וביצענו חמש השתלות בשנה הראשונה, בהנהגת המחבר והרופא הריאות ד"ר ג'ים לויד. בשנת 2021 הופיע המרכז 54 השתלות ריאות. במהלך חיי התוכנית נערכו למעלה מ-700 השתלות ריאות ולב-ריאה משולבות.

פמלה אוורט-סמית', חולה השתלת הריאות הרביעית של המרכז שלנו בשנת 1990, הוא חולה השתלת הריאה הבודדת ששרד הכי הרבה זמן ידוע בארצות הברית. ד"ר וולטר מריל והסופר (פריסט) ביצעו את ההשתלה שלה לפני 32 שנים. במאמר משנת 2021 ב- כתב VUMC, שיתפה פמלה, "אני בת 56 עכשיו ולא חשבתי שאראה 30, שלא לדבר על 56. אני רק מודה לאלוהים על כל יום שהוא נותן לי".

· כבד: בשנת 1990 גויס ד"ר רייט פינסון, כיום סגן מנכ"ל וקצין מערכת הבריאות הראשי במרכז הרפואי של אוניברסיטת ונדרבילט, להתחיל את תוכנית השתלות הכבד. בשנת 2021 הופיע המרכז 123 כבד השתלות. למעלה מ-2,700 השתלות כבד בוצעו מאז שד"ר פינסון יזם את התוכנית. ד"ר פינסון ירש את המחבר כמנהל מרכז ההשתלות בשנת 1993 וכיהן בתפקיד זה עד 2011.

ונדרבילט גם מובילה את האומה בהרחבת התורמים, חלוצה הן בשימוש בתורמים שנחשפו להפטיטיס C בהשתלות של נמענים לא נגועים (אשר מטופלים לאחר ההשתלה) והן לשעבר vivo מערכת זלוף, המשפרת את איכות האיברים ומרחיבה את חלון הזמן ההפעלה על ידי שימוש במכונה לשאיבת דם רציפה דרך האיבר במקום לאחסן אותו על קרח לפני ההשתלה.

זהו סיפורו של העשור הראשון, שהניח את הבסיס האיתן שעליו נמשך מסלול צמיחה מדהים. כעת יותר מ-30 שנה לאחר הקמתו, מרכז ההשתלות של ונדרבילט ממשיך לשנות אינספור חיים ולעלות על החלומות המוקדמים ביותר שלנו. אנו מודים לרופאים ולצוות הרבים שפעלו כדי להפוך את החלום הזה למציאות. ותודה מיוחדת לחולים ולמשפחות שהפקידו בנו את הטיפול בהם.