תנאי ביטוח בריאות ללמוד עם תחילת ההרשמה הפתוחה

זה פתיחת עונת ההרשמה, הזמן בכל שנה שבו מיליוני עובדים וגמלאים אמריקאים חייב לבחור תוכנית בריאות, חדש או קיים.

אבל בחירת ביטוח בריאות יכולה להיות מיזם מסחרר. לתכניות בריאות יש חלקים נעים רבים - שאולי לא יגיעו למוקד במבט ראשון. ולכל אחד יש השלכות כספיות על הקונים.

"זה מבלבל, ולאנשים אין מושג כמה הם עשויים לשלם", אמר קרולין מקלנהאן, מתכנן פיננסי מוסמך ומייסד Life Planning Partners, שבסיסה בג'קסונוויל, פלורידה. היא גם רופאה.

עוד מ האוצר אישי:
לפני שאתה מוותר על תוכנית Medicare Advantage, השווה עלויות מפתח
הדמוקרטים מזהירים את הביטוח הלאומי, מדיקר על כף המאזניים בקלפי
הנה מה שאתה צריך לדעת על כיסוי שוק 2023

ביצוע טעות עשוי לעלות ביוקר; צרכנים בדרך כלל נעולים בביטוח הבריאות שלהם למשך שנה, למעט חריגים מוגבלים.

להלן מדריך למרכיבי העלויות העיקריים של ביטוח בריאות וכיצד הם עשויים להשפיע על החשבון שלך.

הפרמיה היא הסכום שאתה משלם למבטח בכל חודש כדי להשתתף בקופת החולים.

זה אולי מרכיב העלות השקוף והקל להבנה של קופת חולים - שווה ערך למחיר מדבקה.

הפרמיה הממוצעת לאדם היא 7,911 דולר לשנה - או 659 דולר לחודש - בשנת 2022, לפי לדווח על כיסוי מעסיק מקרן משפחת קייזר, עמותה. זה 22,463 דולר לשנה - 1,872 דולר לחודש - לכיסוי משפחתי.

עם זאת, לעתים קרובות מעסיקים משלמים חלק מהפרמיות הללו עבור העובדים שלהם, מה שמפחית מאוד את העלות. העובד הממוצע משלם בסך הכל 1,327 דולר לשנה - או, 111 דולר לחודש - עבור כיסוי פרטני ו-6,106 דולר - 509 דולר לחודש - עבור כיסוי משפחתי בשנת 2022, לאחר התחשבות בחלקם של המעסיקים.

התשלום החודשי שלך עשוי להיות גבוה יותר או נמוך יותר בהתאם לסוג התוכנית שתבחר, גודל המעסיק שלך, הגיאוגרפיה שלך וגורמים אחרים, על פי KFF.

פרמיות נמוכות לא בהכרח מתורגמות לתמורה טובה. ייתכן שתצטרכו לקבל חשבון גדול מאוחר יותר אם תראו רופא או תשלם עבור הליך, בהתאם לתוכנית.

"כשאתה קונה ביטוח בריאות, אנשים באופן טבעי קונים כמו שהם עושים עבור רוב המוצרים - לפי המחיר", אמרה קארן פוליץ, מנהלת שותפה של התוכנית של KFF בנושא הגנת המטופלים והצרכנים.

"אם אתה קונה נעלי טניס או אורז, אתה יודע מה אתה מקבל" עבור המחיר, היא אמרה. "אבל אנשים באמת לא צריכים רק לתמחר, כי ביטוח בריאות הוא לא סחורה.

"התוכניות יכולות להיות שונות למדי" זו מזו, הוסיפה.

עובדים רבים גם חייבים בתשלום - שכר טרחה בדולר שטוח - כאשר הם מבקרים רופא. "השתתפות עצמית" היא סוג של חלוקת עלויות עם מבטחי בריאות.

המטופל הממוצע משלם 27 דולר עבור כל ביקור אצל רופא ראשוני ו-44 דולר לביקור אצל רופא מומחה, לפי KFF.

מטופלים עשויים להיות חייבים חלוקת עלויות נוספת כמו ביטוח משותף, אחוז מעלות הבריאות שהצרכן חולק עם המבטח. זה בדרך כלל מתחיל לאחר ששילמת את ההשתתפות העצמית השנתית שלך (קונספט שיוסבר יותר להלן).

שיעור הביטוח המשותף הממוצע הוא 19% עבור טיפול ראשוני ו-20% עבור שירותי טיפול מיוחדים, על פי נתוני KFF. המבטחת תשלם לשאר 81% ו-80%, בהתאמה.

כדוגמה: אם שירות מיוחד עולה 1,000 דולר, המטופל הממוצע ישלם 20% - או 200 דולר - והמבטח ישלם את היתרה.

השתתפות עצמית וביטוח משותף עשויים להשתנות בהתאם לשירות, עם סיווגים נפרדים לביקורי משרד, אשפוזים או תרופות מרשם, על פי KFF. התעריפים והכיסוי עשויים להיות שונים גם עבור ספקים בתוך הרשת ומחוץ לרשת.

השתתפות עצמית היא צורה נפוצה נוספת של חלוקת עלויות.

זהו הסכום השנתי שעל צרכן לשלם מכיסו לפני שמבטחת הבריאות תתחיל לשלם עבור שירותים.

ל-2022% מהעובדים המכוסים בקופת חולים יש השתתפות עצמית ב-1,763, לפי KFF. לאדם הממוצע עם כיסוי יחיד יש השתתפות עצמית של XNUMX דולר.

ההשתתפות העצמית משתלבת בצורות אחרות של חלוקת עלויות.

הנה דוגמה המבוססת על תשלום של $1,000 בבית החולים. מטופל עם השתתפות עצמית של 500 דולר משלם את 500 הדולרים הראשונים מכיסו. למטופל זה יש גם ביטוח משותף של 20%, בהיקף של 100$ (או, 20% מהכרטיסייה הנותרת של 500$). אדם זה ישלם סך של $600 מכיסו עבור ביקור זה בבית החולים.

לתכניות בריאות עשויות להיות יותר מהשתתפות עצמית אחת - אולי אחת עבור טיפול רפואי כללי ואחרת עבור הטבות בית מרקחת, למשל, אמר פוליץ.

תכניות משפחתיות עשויות גם להעריך השתתפות עצמית בשתי דרכים: על ידי שילוב של עלויות הכסף השנתיות המצטברות של כל בני המשפחה, ו/או על ידי הכפפת כל בן משפחה להשתתפות עצמית שנתית נפרדת לפני שהתוכנית מכסה את העלויות עבור אותו חבר.

ההשתתפות העצמית הממוצעת יכולה להשתנות במידה רבה לפי סוג התוכנית: 1,322 דולר בתוכנית של ארגון ספק מועדף (PPO); 1,451 דולר בתוכנית לתחזוקת בריאות (קופת חולים); 1,907 דולר בתוכנית נקודת שירות (POS); ו-2,539 דולר בתוכנית בריאות עם השתתפות עצמית גבוהה, לפי נתוני KFF על כיסוי יחיד. (פרטים של סוגי תוכניות מפורטים יותר להלן.)

לרוב האנשים יש גם "מקסימום כיס".

זוהי מגבלה על סך העלויות שצרכנים משלמים במהלך השנה - כולל השתתפות עצמית, ביטוח משותף והשתתפות עצמית.

"המבטח לא יכול לבקש ממך השתתפות עצמית ברופא או בבית המרקחת, או להרביץ לך על השתתפות עצמית נוספת", אמר פוליץ. "זהו זה; נתת את קילו הבשר שלך."

יותר מ-99% מהעובדים עם כיסוי יחיד נמצאים בתוכנית עם מקסימום כיס, לפי KFF.

והטווח יכול להיות גדול: ל-8% מהעובדים עם כיסוי יחיד יש מכס מקסימום של פחות מ-2,000 דולר, אבל ל-26% יש אחד של 6,000 דולר או יותר, לפי נתוני KFF.

מכספי כיס עבור קופות חולים שנרכשו דרך שוק של חוק טיפול במחיר סביר לא יכול לחרוג 9,100 דולר ליחידים או 18,200 דולר למשפחה בשנת 2023.

מבטחי בריאות מתייחסים לשירותים ולעלויות בצורה שונה בהתבסס על ה"רשת" שלהם.

"ברשת" מתייחס לרופאים וספקי בריאות אחרים שהם חלק מהרשת המועדפת על מבטח. מבטחים חותמים על חוזים ומנהלים משא ומתן על מחירים עם ספקי הרשת הללו. זה לא המקרה עבור ספקי "מחוץ לרשת".

הנה הסיבה שזה חשוב: השתתפות עצמית ומקסימום מהכיס גבוהים בהרבה כאשר צרכנים מחפשים טיפול מחוץ לרשת של המבטח שלהם - בדרך כלל מסתכמים בכפול מהסכום ברשת, אמר מקלנהאן.

לפעמים אין מגבלה כלל על העלויות השנתיות לטיפול מחוץ לרשת.

"ביטוח בריאות באמת קשור לרשת", אמר פוליץ.

"החבות הפיננסית שלך ליציאה מהרשת יכולה להיות ממש דרמטית", הוסיפה. "זה יכול לחשוף אותך לכמה חשבונות רפואיים רציניים."

קטגוריות מסוימות של תוכניות פוסלות כיסוי עבור שירותים מחוץ לרשת, למעט חריגים מוגבלים.

לדוגמה, תוכניות קופות חולים הן בין סוגי הביטוח הזולים ביותר, פי לאאטנה. בין הפשרות: התוכניות דורשות מהצרכנים לבחור רופאים ברשת ודורשות הפניות מרופא ראשוני לפני שהם פונים למומחה.

באופן דומה, תוכניות EPO דורשות גם שירותים ברשת לכיסוי ביטוחי, אך בדרך כלל מגיעות עם יותר מבחר מקופות חולים.

תוכניות קופה דורשות הפניות לביקור מומחה אך מאפשרות כיסוי מסוים מחוץ לרשת. תוכניות PPO בדרך כלל נושאות פרמיות גבוהות יותר אך בעלות גמישות רבה יותר, המאפשרות ביקורים מחוץ לרשת וביקורים של מומחים ללא הפניה.  

"לתוכניות זולות יותר יש רשתות רזות יותר", אמר מקלנהאן. "אם אתה לא אוהב את הרופאים, ייתכן שלא תהיה לך בחירה טובה ותצטרך לצאת מהרשת."

יש הצלבה בין קופות חולים עם השתתפות עצמית גבוהה וסוגי תכניות אחרים; הראשונים נושאים בדרך כלל השתתפות עצמית של יותר מ-$1,000 ו-$2,000, בהתאמה, עבור כיסוי יחיד ומשפחתי, והם משולבים עם חשבון חיסכון בריאותי, דרך מועילה במס לצרכנים לחסוך בעלויות רפואיות עתידיות.

תקציב הוא בין השיקולים החשובים ביותר, אמר וויני סאן, מייסד שותף ומנהל של Sun Group Wealth Partners באירווין, קליפורניה, וחבר במועצת היועץ של CNBC.

לדוגמה, האם תתקשה לשלם חשבון רפואי של 1,000 דולר אם תצטרך טיפול רפואי? אם כן, תוכנית בריאות עם פרמיה חודשית גדולה יותר והשתתפות עצמית קטנה יותר עשויה להיות ההימור הטוב ביותר שלך, אמר סאן.

באופן דומה, אמריקאים מבוגרים או כאלה שזקוקים לטיפול רפואי רב מדי שנה - או שמצפים לעבור הליך יקר בשנה הקרובה - עשויים לעשות טוב אם יבחרו תוכנית עם פרמיה חודשית גדולה יותר אך דרישות חלוקת עלויות נמוכות יותר.

אנשים בריאים שבדרך כלל אינם ממצים את ההוצאות הבריאותיות שלהם מדי שנה, עשויים למצוא את זה זול יותר בסך הכל להחזיק בתוכנית השתתפות עצמית גבוהה עם חשבון חיסכון בריאותי, אמר מקלנהאן.

צרכנים שנרשמים לתוכנית עם השתתפות עצמית גבוהה צריכים להשתמש בחיסכון החודשי שלהם על פרמיות כדי לממן HSA, אמרו היועצים.

"הבן את הדולרים הראשונים והדולרים האחרונים הפוטנציאליים כשאתה בוחר את הביטוח שלך," אמר מקלנהאן, בהתייחס לפרמיות מראש וחלוקת עלויות עורפית.

לכל קופת חולים יש "סיכום של הטבות וכיסוי", המציג מידע מרכזי על חלוקת עלויות ופרטי תוכנית באופן אחיד בכל ביטוחי הבריאות, אמר פוליץ.

"הייתי קורא לאנשים לבלות קצת זמן עם ה-SBC," אמרה. "אל תחכו עד שעה לפני המועד להסתכל. ההימור גבוה".

יתר על כן, אם אתה משתמש כעת ברופא או ברשת של ספקים שאתה אוהב, ודא שספקים אלה מכוסים תחת תוכנית הביטוח החדשה שלך אם אתה מתכוון לעבור, אמר מקלנהאן. אתה יכול להתייעץ עם המדריך המקוון ברשת של מבטח או להתקשר לרופא או לספק שלך כדי לשאול אם הם מקבלים את הביטוח החדש שלך.

אותו רציונל נכון לגבי תרופות מרשם, אמר סאן: האם עלות המרשמים הנוכחיים שלך תשתנה במסגרת תוכנית בריאות חדשה?