פתרונות טובים יותר לבעיות Rx

הצעת חוק הפיוס שהדמוקרטים בקונגרס עומדים להעביר תטיל פיקוח על מחירים על תרופות מרשם עבור מוטבי Medicare (למרות שהן מובנות במונחים של משא ומתן על המחיר). המבקרים מציינים שהצעד יוביל לכך פחות תרופות חדשות, פחות תרופות, יותר מקרי מוות שניתן להימנע, ו מחירי תרופות גבוהים יותר עבור המגזר הפרטי.

כלכלן מאוניברסיטת שיקגו טום פיליפסון מעריך שבגלל הפיקוח על המחירים יהיו פחות 135 תרופות חדשות בשני העשורים הקרובים - מה שיגרום לאובדן של 331.5 מיליון שנות חיים בארה"ב, כלומר הפחתה באורך החיים הגדול פי 31 מ-Covid-19 ועד תַאֲרִיך!

ובכל זאת, סקרי דעת קהל להראות אישור גבוה להצעה. למה?

ככל הנראה זה בגלל שהבוחרים מבינים שיש בעיות שצריך לפתור. הנה כמה פתרונות טובים יותר.

תן לנרשמים של Medicare גישה לביטוח רציונלי. בהסדר ביטוח נכון, אנשים מבטחים בעצמם הוצאות קטנות. הם יכולים להרשות לעצמם בקלות, תוך שהם מסתמכים על מבטחים של צד שלישי להוצאות גדולות מאוד.

כיסוי תרופות מדיקייר עושה הפוך. לאחר השתתפות עצמית (שיכולה להיות נמוכה עד אפס, תלוי בתוכנית), הנרשמים ל-Medicare משלמים 25 סנט מהעלות של הדולר הבא. זה נמשך עד שהוצאות הכיס של המטופל מגיעות למגבלה "קטסטרופלית" של $7,050. מעל סכום זה המטופל אחראי ל-5 אחוזים מכל עלויות נוספות.

A ללמוד מתוך 28 תרופות מיוחדות יקרות מצאו שאפילו בקרב הנרשמים ל-Medicare המכוסים בביטוח תרופות חלק D, ההוצאה מהכיס של חולים על תרופות אלו נעה בין 2,622 ל-16,551 דולר. ואלו הם עלויות שנתיות! יותר ממחצית (61 אחוז) מהתרופות הללו ידרשו עלות ממוצעת מהכיס של $5,444 בשלב הקטסטרופלי בלבד.

הדמוקרטים בקונגרס גם מציעים להגביל את העלויות השנתיות של כל הנרשמים ל-Medcare Part D ב-$2,000 ולהטיל פיקוח על מחירים כדי להתחיל.

למרבה המזל, יש דרך טובה יותר. ניתן לעצב מחדש את מדיקר כדי לכסות את כל העלויות הקטסטרופליות, ולהשאיר את החולים באחריות לשלם עבור הוצאות קטנות יותר. לכל הפחות, יש לתת לקשישים לבחור להישאר במערכת הנוכחית או לשלם, למשל, $4 עד $5 בפרמיה חודשית נוספת עבור ביטוח תרופות כדי להגביל את החשיפה הקטסטרופלית שלהם.

תן לקשישים גישה טובה יותר לתוכניות בריאות המשלבות כיסוי תרופתי ורפואי. Medicare הוא המקום היחיד במערכת הבריאות שלנו שבו תוכניות שמוכרות כיסוי תרופות נפרדות לחלוטין מתוכניות המכסות הוצאות רפואיות. לכן, אם חולה סוכרת מזניח לרכוש אינסולין או חולה סרטן מזניח לשלם עבור תרופות לסרטן, תוכנית התרופות שבה הם נמצאים תרוויח מהחלטות אלו. אבל תוכנית הבריאות המכסה את ההליכים הרפואיים של המטופל תגרור ככל הנראה עלויות גדולות בהרבה מכל חיסכון שנוצר עקב אי רכישת תרופות אלו.

זו הסיבה שתוכנית Medicare Advantage (MA) טיפוסית ותוכניות מעסיקים רבות הופכות אינסולין (ותרופות כרוניות רבות אחרות) בחינם לנרשמים. אולם אף מבטח חלק ד' לא עושה זאת.

ממשל טראמפ חוקק מספר אמצעים שמעודדים יותר קשישים להירשם לתוכניות MA. צריך לעשות יותר.

בטל תמריצים מעוותים לתוכניות תרופות. בכל מערכת שבה קופות החולים נאלצות לתעריף קהילתי (כלומר לגבות את אותה פרמיה, ללא קשר למצב הבריאותי) לתוכניות יהיו תמריצים חזקים למשוך את הבריאים ולהימנע מהחולים. זה מה שקורה ב (Obamacare) חילופי שבו קופות החולים מרתיעות את החולים עם השתתפות עצמית גבוהה ורשתות ספקים צרות ומשתמשות בחיסכון כדי למשוך את הבריאים עם פרמיות נמוכות יותר.

ככל שהדברים גרועים ב-Obamacare, ההשפעות משתפרות על ידי התאמת סיכונים לא מושלמת - מתן פיצוי נוסף לתוכניות עם אוכלוסיות רישום חולות יותר באופן לא פרופורציונלי. עם זאת, ב-Medicare Part D, התאמת הסיכון היא אפילו פחות מספקת, מכיוון שלמתאמי הסיכון יש רק גישה למידע תרופתי, לא למידע רפואי הבסיסי.

זה נותן לתוכניות חלק ד' תמריץ פרוורטי לגבות יותר מדי תרופות יקרות מהמשתמשים ולהשתמש בכספים העודפים כדי להוריד את הפרמיות לנרשמים בריאים. כל מערכת ההנחות (הנדון להלן) היא דוגמה מצוינת לאופן שבו זה עובד.

תן לקונים גישה לתחרות מחירים אמיתית. אחד ההיבטים המתסכלים ביותר בשוק של תרופות מכוסות מדיקר הוא הנוהג לבסס את התשלום של המטופל (25%) על מחיר המחירון של תרופה, למרות שהמבטח משלם מחיר נטו נמוך בהרבה, באדיבות הנחה מטעם המטופל. חברת התרופות. בחלק מהמקרים, התשלום של המטופל הוא גבוה מהעלות של אותה תרופה שנרכשה ממנה GoodRX or Cost Plus Drugs של Mark Cuban (ב-15% מעל עלות היצרן). חנויות מוזלות אלו מסוגלות להציע תרופות במחיר נמוך מכיוון שהן פועלות מחוץ למערכת Medicare Part D והתמריצים המעוותים שלה.

למה זה קורה? זה מפתה לחפש שעיר לעזאזל.

קח את השוק של אינסולין. מבקרי יצרני התרופות טוענים שהמחיר כל כך גבוה מכיוון שרק שלוש חברות מייצרות אינסולין לשוק האמריקאי, וזה נודף ממונופול. אבל כפי שמראה הגרפיקה המצורפת, מחיר היצרן בשנים האחרונות אפילו לא עמד בקצב האינפלציה.

מבקרים אחרים מאשימים את מנהלי הטבות התרופות (PBMs), "מתווכים" החוזים עם חברות ביטוח כדי להוזיל את עלויות התרופות. האם הם קורעים את כולם בכך שהם משלמים מחירים נמוכים לחברות התרופות, גובים יותר מדי את החולה ומשלמים את ההפרש לכיס? להיפך, משרד חשבונאות כללי (GAO) ללמוד מגלה כי 99.6% מהרווחים שמפיקים PBM ממערכת ההנחות מוחזרים לחולים בצורה של פרמיות נמוכות יותר.

התוצאות הפרוורטיות שאנו רואים בשוק האינסולין הן תוצאה של תחרות נמרצת מול תמריצים פרוורטיים. חוק ההגבלים העסקיים הופך את התוצאות לסוטה יותר.

בשנות ה-1990, חברות תרופות יכלו לתת הנחות מראש לקונים מוסדיים גדולים, וההנחות הללו יכלו לעבור ישירות לחולים. אבל אחרי רוקחים הביא תביעה לפי חוק רובינסון-פטמן, הנחות מראש הוחלפו בהנחות לאחר המכירה במקום.

אחד המבטחים הגדולים בארץ (קייזר) מסוגל לעקוף את חוק ההגבלים העסקיים כי היא קונה סמים לחברים שלה. קייזר מנהל משא ומתן על הנחות מראש עם חברות תרופות ומעביר את העלויות הללו למטופלים.

רוב הכלכלנים חושבים שצריך לבטל את חוק רובינסון-פטמן במלואו. אם לא, הקונגרס צריך לפחות ליצור נטייה לסמים.

כמעט כל הבעיות שלנו בשוק של תרופות מרשם נוצרות על ידי מדיניות ציבורית לא חכמה. הצעת החוק שעוברת בקונגרס תיצור יותר נזק מבלי לתקן אף אחת מהן.