האם תוכניות הבריאות הטובות ביותר של אמריקה מותקפות בצורה לא הוגנת?

יתרון Medicare (מ.א.) היא התכנית במסגרתה יכולים קשישים ונכים להירשם לקופות חולים פרטיות, בדומה לתכניות שרבים מהם היו כשכירים. התוכנית תופסת מקום ייחודי באמת במערכת הבריאות שלנו.

ישנם רק שני מקומות במערכת הבריאות שלנו שבהם הנרשמים מקבלים סובסידיות פרמיות ממשלתיות לבחירה אחת לשנה מבין תוכניות הביטוח המתחרות. בתוך ה חילופי אובמהקר, יש לתוכניות השתתפות עצמית גבוהה להחריד, רשתות צרות באופן בלתי מתקבל על הדעת ופרמיות כל כך גבוהות שכמעט אף אחד לא קנה ביטוח בחלק הלא מסובסד של השוק עד שהקונגרס יצר חילוץ זמני שנה שעברה.

אל האני תוכנית Medicare Advantage, לעומת זאת, רשמה כמעט מחצית מכלל הזכאים ויש לה שיעורי שביעות רצון של 90 אחוז ומעלה.

ישנן סיבות טובות לכך שתכנית MA עובדת כל כך טוב.

Medicare Advantage הוא המקום היחיד בכל מערכת הבריאות שבו קופות החולים מתמחות במצבים כרוניים שונים ומפרסמות כדי למשוך חולים עם מצבים אלו. לעומת זאת, אין מעסיק בכל הארץ שמבקש למשוך עובדים חולי סוכרת, מחלות לב או סרטן. נראה שגם לתוכניות בבורסות Obamacare אין עניין בנרשמים בעלויות גבוהות. להיפך, נראה שתוכניות אלה יחד עם רוב תוכניות המעסיק נועדו למשוך את הבריאים ולהימנע מהחולים.

בתוכנית Medicare Advantage, רופא שמגלה שינוי במצבו הרפואי של מטופל יכול להשתמש במידע זה כדי לקבל תשלום פרמיה גבוה יותר עבור אותו מטופל. זו אחת הסיבות לכך שלתוכניות MA יש אינטרס כלכלי לגלות בעיות רפואיות ולפתור אותן. ובגלל זה Medicare Advantage הוא המקום היחיד בכל מערכת הבריאות בו קופות החולים מתחרות באגרסיביות כדי לפתור את הבעיות של אנשים חולים.

מחקרים מראים שתוכניות MA בסך הכל מספקות טיפול באיכות גבוהה יותר בעלות נמוכה יותר מאשר Medicare בתשלום עבור שירות. לדוגמה, במחקר שנערך לאחרונה מצא שתוכניות MA עולות $1,704 פחות לכל נרשם בשנה, כל שאר הדברים שווים. מעניין שהתוכניות עם הדירוג הגבוה ביותר הן בניהול רופא והן אינן בהכרח קופות חולים. IntegraNet Health ביוסטון היא דוגמה לתוכנית המנוהלת על ידי רופא המשיגה ציוני איכות גבוהים מאוד ומשלמת לרופאים שלה תשלום עבור שירות.

קשישים יכולים בדרך כלל להירשם לתוכנית MA תמורת לא יותר מפרמיית חלק ב' (מרפאות חוץ) וחלק ד' (תרופות). זה אומר שהם נמנעים כמעט $ 2,000 בשנה עבור ביטוח medigap, שמוטבים אחרים מוציאים כדי למלא את החסר במדיקייר הרגיל. הם גם מקבלים הטבות נוספות כמו שמיעה, ראייה וטיפול שיניים שאינם זמינים במדיקר הרגיל.

תוכניות MA עומדות גם ב צרכים של אוכלוסיות מודרות. שניים מתוך שלושה אמריקאים זכאים בעלי הכנסה נמוכה נמצאים בתוכניות לתואר שני, יחד עם יותר ממחצית מכלל האפרו-אמריקאים ויותר מ-60% מהיספנים.

אז מה הבעיה? בזמן האחרון דיון בבית הנבחרים, לעדים היו הרבה מהם. מבקרים מבחוץ גם צלצלנו. אני אתייחס לנושאים האלה בזה אחר זה.

האם תוכניות MA מונעות מהנרשמים להזדקק לטיפול רפואי?

המבקרים הצביעו על דו"ח על ידי משרד הבריאות ושירותי האנוש של המפקח הכללי (OIG). הוא מצא מקרים שבהם בקשות הרופאים לאישור מוקדם של תרופה או הליך נדחו על ידי תוכניות MA, למרות שהבקשה תאמה את הכללים הכלליים של Medicare. אף על פי שלא מצא מקרה של דחיית חולים זקוקים לטיפול, הדו"ח העלה את הספק של אפשרות זו.

עם זאת, (1) המחקר בחן רק קומץ של בקשות לאישור מראש (247 מתוך אוכלוסייה של 28 מיליון נרשמים); (2) מתוכן אושרו 95 אחוז מהבקשות; ו-(3) מבין אלו שלא אושרו, רק 13 אחוז (33 מקרים בסך הכל) היו מפוקפקים.

הנה הבעיה עם דוח OIG. א רוב הרופאים אומרים שמ-15% עד 30% מהטיפול הוא מיותר. נעשה שימוש באישור מוקדם כדי להימנע מהליכים בזבזניים ואף לא בטוחים. יתר על כן, כמעט כולם מסכימים שמערכת הבריאות שלנו מספקת יותר מדי טיפול בעל ערך נמוך ומעט מדי טיפול בעל ערך גבוה. כל מערכת MA נוצרה בחלקה כדי לטפל בבעיה זו. אם תוכניות MA עושות את מה שהן אמורות לעשות, היינו מצפים שהן יספקו פחות סוגים מסוימים של שירותים ויותר מסוגים אחרים. כדי להעריך את התוכנית בצורה מדויקת, דוח ה-OIG היה צריך להשוות תוכניות MA עם מה שקורה במסגרת Medicare מסורתית. עם זאת, זה סוג ההשוואה שדוח ה-OIG לא עשה.

האם תוכניות מ"א גובות יותר מדי את הממשלה?

גם המבקרים מצביעים על דו"ח על ידי הוועדה המייעצת לתשלומים של Medicare (MedPAC, גוף עצמאי המייעץ לקונגרס). הוא מצא כי הערכות של בעיות רפואיות של מטופלים ("ציוני סיכון") גבוהות יותר בתוכניות MA מאשר ב-Medcare המסורתית - מה שמוביל לתשלומי פרמיה גבוהים יותר. ובכל זאת זה צפוי. מכיוון שתכניות תואר שני מקבלים שכר גבוה יותר אם לנרשמים יש יותר בעיות בריאותיות, יש להם תמריץ כלכלי למצוא ולתעד בעיות רפואיות. לעומת זאת, לרופא בתשלום עבור שירות מגוון לגינה אין תמריצים כאלה ולכן עשוי להקפיד פחות בשמירה על רישומי המטופלים.

במידה שציוני סיכון גבוהים מהווים בעיה, חלק מהתשובה הוא ביצוע ביקורות וקנסות של קופות חולים שטעות יתר על המידה בקידוד המטופלים. יש לנקוט צעדים דרסטיים יותר אם מדובר בהונאה ממשית. עם זאת כדאי לזכור כי מוערך 60 $ מיליארד שנה בהוצאות על מדיקייר אבדו להונאה - וכמעט כל זה נמצא במדיקייר רגיל, לא בתוכניות MA.

האם הממשלה משלמת יותר מדי עבור תוכניות מ.א.

A מחקר MedPAC מסיק כי Medicare משלם 4% יותר ממה שהיה מוציא אילו הנרשמים לתואר שני היו במדיקר רגיל. עם זאת, א מחקר בתעשייה מסיק בדיוק את ההיפך - שמדיקייר מוציאה 9% פחות. ג'ורג' הלבורסון, לשעבר מנכ"ל קייזר פרמננטה, מכנה את מחקר MedPAC "מוזר", ומציין שלתוכניות MA יש 35 אחוז פחות ימי חדר מיון, 40 אחוז פחות ימי אשפוז ועוד הרבה יותר eVisits.

אפילו MedPAC, אגב, אומר שתוכניות MA הן חסכוניות יותר.

האם תוכניות MA משרתות מטופלים עם התנאים הקריטיים ביותר? גם המבקרים מצביעים על דו"ח על ידי משרד החשבונאות הכללי (GAO) שמצא כי מטופלים בתוכניות MA נוטים יותר להתנתק ולחזור למדיקייר רגיל בשנת חייהם האחרונה. יש להניח שזו הנקודה שבה החולים הם הכי חולים, הדורשים את הטיפול היקר ביותר.

עם זאת, שיעור הניתורים בקרב קבוצה זו עמד על 4.6% בלבד לעומת 1.7% בקרב נרשמים אחרים. המשמעות היא שיותר מ-95% מהמטופלים בשנה האחרונה לחייהם לא חזרו למדיקייר רגיל.

יתר על כן, יש סיבות טובות מדוע חולים סופניים עלולים להתפטר, בלי שום קשר לאיכות הטיפול שלהם. הם עשויים לבחור להיכנס להוספיס, למשל, או לעבור כדי להיות קרובים יותר למשפחה.

כן, יש צורך בכמה רפורמות.

תוכנית MA לא מושלמת. ישנן מספר רפורמות נחוצות, כולל הפיכת ההרשמה לרציפה. הנרשמים צריכים להיות מסוגלים להיכנס לתוכנית המתאימה להם ברגע שמצבם הבריאותי משתנה, במקום לחכות 12 חודשים לתקופת הרשמה פתוחה. אבל זה ורפורמות אחרות רק יהפכו תוכנית טובה לטוב יותר.

אכתוב עוד על שינויים אלו בעתיד.